Schadeformulier

Vul het onderstaande formulier in om je schade door te geven.

Schadeformulier

Privacy
Wij vragen u om privacygevoelige informatie met ons te delen. Maar wat doen wij met uw gegevens?

- Wij gaan op een verantwoordelijke manier met uw gegevens om.
- Wij gebruiken de gegevens om u als klant te administreren.
- Wij gebruiken de gegevens om u te helpen en te adviseren.
- Wij vragen u alleen om informatie die wij echt nodig hebben.

In onze privacyverklaring kunt u meer lezen over dit onderwerp.

Uw gegevens

Vragen met een * zijn verplicht.

Aanhef *

de heer

mevrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

Waar u overdag bereikbaar bent.

Postcode en huisnummer *

E-mailadres *

Uw e-mailadres

Bevestig E-mailadres *

Bevestig uw e-mailadres

Gegevens schade

Wat is het voor schade? *

In en om uw woonhuis

In en om uw praktijk

Aan of met uw voertuig

Op reis

Aan uzelf of uw gezin

Aan anderen

Anders, namelijk:Anders, namelijk:

Datum schade *

Hoe is de schade ontstaan? *

Wees zo duidelijk en compleet als u kunt, zodat we u zo goed mogelijk kunnen helpen.

reCAPTCHA

Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:.

10 gratis starterstips voor jouw start als medisch ondernemer

Leuk dat je onze website bezoekt. Om de gebruiksvriendelijkheid van onze website te verbeteren, maken wij gebruik van functionele en analytische cookies. Wij gebruiken geen tracking cookies. Naast het accepteren van de cookies, kun je deze ook beheren via 'Cookie instellingen'.

Accepteer cookies Cookie instellingen