Het MSB heeft wel degelijk bestaansrecht
Recentelijk zijn er visies wereldkundig gemaakt in de voortdurende discussie over het bestaansrecht van het Medisch Specialistisch Bedrijf. Verschillende voor- en tegenstanders publiceren rapporten en visies. Er gaan stemmen op om het MSB weer op te doeken. Maar je moet het kind niet met het badwater weggooien. Er is zeker een MSB 2.0 mogelijk met bestaansrecht én toekomstperspectief. Wel moet er dan aan een aantal voorwaarden worden voldaan.
De toekomst van het MSB
Doordat MSB’s een relatief nieuw fenomeen zijn, zie ik dat de mate van operationele excellentie in de praktijk bepaald wordt door het ontwerp van het MSB (design) en de wijze waarop het MSB haar taken uitvoert (execution). Ik ben van mening dat de uitvoering van het ontwerp het bestaansrecht van een MSB bepaalt en vaak doorslaggevend is voor het uiteindelijke resultaat en daarmee ook voor de toekomst van het MSB.
In dit artikel ga ik in op een aantal aspecten waarmee MSB’s zich kunnen ontwikkelen tot een goed georganiseerde, succesvolle onderneming. Het doel is het bevorderen van betere onderlinge verhoudingen tussen ziekenhuis, MSB, en vakgroepen waardoor er een bestendiger toekomstperspectief gecreëerd wordt. De fiscaliteit zou hier niet de enige bepalende factor moeten zijn. Ook het speelveld waarin een MSB zich begeeft en hoe omgegaan wordt met externe partijen is van grote invloed.
Grote start-up
Daar waar een voortgezette stafmaatschap nog kan worden gezien als een samenwerkingsverband van vakgroepen, kan het MSB, dat gekozen heeft voor de coöperatie als organisatievorm, worden getypeerd als start-up. Een zeer grote, regionaal werkende start-up wel te verstaan, met omzetten van 10 tot 60 miljoen euro en 50 tot 200 leden. Dit plaatst een MSB-bestuur voor organisatievraagstukken, waar zij in het verleden nooit mee te maken heeft gehad, maar wel verantwoordelijk voor is. Vooral de bedrijfsmatige kant is vaak terra incognita. De uitdaging voor het MSB is een passend antwoord te formuleren op al deze vragen.
Vraagstukken in de uitvoering
Lang niet alle MSB’s hebben een helder uitgewerkt businessplan, maar zelfs de MSB’s die wel werken met een uitgewerkt plan, lopen tegen een aantal weerbarstige vraagstukken aan in de uitvoering. De belangrijkste vraagstukken hebben te maken met de partijen een rol spelen in het speelveld van de medisch specialistische zorg en de belangen die zij vertegenwoordigen.
De partijen
De Raad van Bestuur
Het MSB heeft gelijkgerichte en niet-gelijkgerichte belangen met de Raad van Bestuur (RvB) van het ziekenhuis. Dit hangt nauw samen met de keuze van het verdienmodel van het MSB. Als dit model voor het ziekenhuis en het MSB op dezelfde manier is opgelijnd, moet bestuurlijk overleg redelijk soepel kunnen plaatsvinden. Als dat niet het geval is, zullen er hier en daar venijnige zakelijke discussies plaatsvinden. Het is de kunst om deze discussies niet persoonlijk te laten worden en de gunfactor niet uit het oog te verliezen. Bovenal dient – in het belang van beide organisaties – te worden gezocht naar een gemeenschappelijke oriëntatie en belangen. Kennis van de financiën van het ziekenhuis is hier onontbeerlijk voor bestuurders van het MSB.
Onderwerpen waar die gelijk gerichtheid niet direct aanwezig is, zullen moeten worden uitgewerkt op een manier die recht doet aan ieders positie en die rekening houdt met wettelijke bepalingen. Zo kan een RvB heel veel belang hechten aan invloed op het wervings- en selectiebeleid van het MSB, terwijl het MSB juist de vrije vervangbaarheid hoog in het vaandel heeft. De directe invloed van de RvB op deze terreinen lijkt zich te verplaatsen naar een indirecte, waarbij de RvB – als afnemer – eisen stelt aan de kwaliteit en veiligheid van de ingehuurde leverancier (het MSB) en aanwijzingen geeft over het functioneren van zijn medewerkers. Het MSB zal hier ernstig rekening mee moeten houden en zal hiervoor ook beleid moeten ontwikkelen en uitvoeren met name voor de niet goed functionerende specialist.
De Raad van Toezicht
De Raad van Toezicht zal in algemene zin minder bekend zijn met de modus operandi van de gemiddelde specialist en zal zich niet snel bemoeien met vraagstukken die op het terrein van het MSB liggen. Voor informatievoorziening is zij doorgaans afhankelijk van de RvB.
Hier laten zowel de RvT als het MSB mogelijkerwijs kansen liggen om rechtstreeks informatie uit te wisselen. Het MSB kan ervoor kiezen om zelf een duurzame relatie op te bouwen met de RvT en op die wijze de beeldvorming te beïnvloeden. Het MSB wordt dan onafhankelijk van de informatievoorziening van de RvB naar de RvT. Dit is des te belangrijker omdat specialisten in het algemeen langer aan het ziekenhuis verbonden zijn dan de leden van de RvB .
De specialistenorganisaties
Specialisten in perifere ziekenhuizen hebben een ingewikkelde vertegenwoordigingsstructuur, waarbij de VMS (loondienst en vrijgevestigden) enerzijds en het MSB anderzijds de partijen zijn waarmee de RvB overlegt. In de regel bespreekt de VMS medisch inhoudelijke zaken en het MSB de financiën. Hierdoor wordt besluitvorming omslachtig en moet vaak door het MSB op de rem worden gestaan, zodra de financiële paragraaf in beeld komt. Daarnaast legt deze structuur een onevenredig beslag op het aanwezige bestuurlijke talent in het MSB.
De kwaliteit van de besluitvorming kan verbeteren als een stroomlijning en concentratie van bestuursfuncties binnen de medische staf tot stand kan worden gebracht.
De vakgroepen
Van oudsher vormt de maatschap in de specialisten wereld de maat der dingen. Hier wordt het medisch beleid gemaakt, het werk en het geld verdeeld. Generaties van medici hebben op deze manier hun praktijk aangestuurd. In de nieuwe wereld werkt dit niet meer. De formele macht van geld binnenhalen en verdelen is overgedragen aan het MSB. De maatschap is vakgroep geworden en gaat daarmee alleen over werkverdeling en medisch inhoudelijke vraagstukken.
Het MSB, de vakgroep en de RvB moeten nog wennen aan deze nieuwe rolverdeling. Het MSB zal zijn rol in dit proces nadrukkelijk moeten claimen bij zowel de RvB en vakgroepen. De vakgroep meldt een vraagstuk bij het MSB, dat dit vervolgens bespreekt met de RvB en omgekeerd. Dit leidt in een aantal gevallen tot frustratie bij vakgroepen, die hun rol uitgehold zien worden. Dit moet met de nodige tact in goede banen worden geleid, in samenspraak met de RvB. Immers iedereen heeft er belang bij dat dit besluitvormingsproces effectiever kan plaatsvinden.
Bestuurlijke inrichting, diversiteit en continuïteit
Voor het MSB is het heel belangrijk dat alle vakgroepen zich goed vertegenwoordigd voelen door het bestuur. In de optimale samenstelling van een bestuur zouden snijders, beschouwers en ondersteuners vertegenwoordigd moeten zijn, maar ook de problematiek van kleine vakgroepen en jongeren verdient aandacht. Last but not least is het van belang dat ook vrouwelijke specialisten goed vertegenwoordigd zijn in de MSB-besturen. Als specialisten zich niet vertegenwoordigd voelen, tast dit de draagkracht van het bestuur aan.
Besturen heeft in het algemeen niet de interesse van specialisten. Het vinden van geschikte kandidaten is vaak een moeizaam proces. Uit praktische overwegingen wordt dan ook vaak gekozen voor een klein kernbestuur, met 3 of 4 personen, die wel heel veel werk moeten verzetten, naast het runnen van hun praktijk. Het risico bestaat, dat dan het contact met de achterban uit het oog wordt verloren.
Van belang is dat besturen even goed wordt betaald als behandelen. Langdurig besturen grijpt vaak in op persoonlijke financiën als de managementvergoeding lager ligt dan het vakgroep inkomen. Hierdoor gaat talent verloren als het MSB niet faciliteert.
Talent scouten en opleiden is een onderbelicht onderdeel binnen het ziekenhuis. Het tijdig signaleren en werven van bestuurlijk talent is voor de continuïteit van levensbelang. Een tijdlang als toehoorder meedraaien in combinatie met gerichte managementopleidingen zal er zeker toe bijdragen dat er meer en betere bestuurders en medisch managers beschikbaar komen. Hiermee wordt de bestuurlijke continuïteit gewaarborgd.
De waan van de dag
Het bestuur van een MSB krijgt uit allerlei hoeken vraagstukken op zijn bord, die allemaal binnen een redelijke termijn behandeld moeten worden. Vaak zijn ze nieuw, waardoor met de achterban moet worden overlegd over een in te nemen standpunt. In dit besluitvormingsproces moeten belangen worden afgewogen en haalbaarheid verkend. Deze procesgang is intensief en vraagt overtuigingskracht, tact en veel tijd. De kunst is hier om de lange termijn agenda niet te laten ondersneeuwen door de waan van de dag.
Naar een Robuust en praktisch ondernemingsontwerp 2.0
Een startup van deze omvang heeft te maken met een groot aantal onderwerpen waarvoor structuur en inhoud moet worden ontworpen, net zoals iedere andere organisatie. Zo moet er een eigen administratie worden opgetuigd, fiscaliteit afgekaart, personeelsbeleid geformuleerd, risico`s worden beheerst, juridische ondersteuning gezocht etc.
Het MSB kan ervoor kiezen om deze zaken volledig uit te besteden aan professionals. Het nadeel van deze werkwijze is, dat geen kennis over deze vraagstukken wordt opgebouwd binnen de eigen kring. Bovendien ontstaat afhankelijkheid van derde partijen en/of managers. De continuïteit van de onderneming is erbij gebaat om bovengenoemde vraagstukken onder verantwoordelijkheid van één van de bestuursleden te brengen. Deze kan dan samen met een externe adviseur vorm en inhoud ontwerpen. Als dit op de kaart is gezet, kan dit worden gedelegeerd aan een uitvoerend orgaan, bijvoorbeeld een bedrijfsbureau.
Kort samengevat:
- Er moet goed gezocht worden naar gemeenschappelijke oriëntatie en belangen
- Efficiënter maken van besluitvormingsprocessen
- Besluitvorming verbeteren door stroomlijnen en concentratie van bestuursfuncties binnen de medische staf.
- Goede bestuurders kiezen (en opleiden), met talent voor hun deelgebied en kennis van de financiën van het ziekenhuis
- Bestuurders goed betalen. Eigenlijk hetzelfde betalen als wanneer ze behandelen
- Zorg dat een bestuur een evenredige afspiegeling is van het artsencollectief (alle vakgroepen/vrouwen en mannen). Er moet aandacht zijn voor alle geledingen.
- De lange termijnagenda niet laten ondersneeuwen door de waan van de dag
- Slim taken verdelen waardoor ook bij externe professionals de vinger aan de pols gehouden wordt.
Hierin valt nog het nodige te verbeteren, maar met een goede uitvoering kan het MSB zijn bestaansrecht en toekomstperspectief waarborgen.
