Column deel 6: De medische specialistische zorg betaalbaar houden

Het meest gebruikte argument om medisch specialisten te verplichten om in loondienst te treden is de vermeende besparing. In mijn eerdere bijdragen over medisch specialisten in loondienst heb ik aangetoond dat verplichte loondienst eerder stijgende kosten in het ziekenhuis zal veroorzaken dan voorkomen. Dit laatste artikel wil ik gebruiken om niet alleen vanaf de zijlijn kritisch commentaar te leveren, maar ook opbouwende alternatieven te bieden. Met een aantal suggesties om de structuur en organisatie in de zorg efficiënter te maken zal ik laten zien dat er veel meer mogelijk is zonder specialisten te dwingen om in loondienst te treden.

Populatiebekostiging

De structuur voor de financiering van de zorg is op dit moment zeer gecompartimenteerd. Huisartsen, tandartsen, fysiotherapeuten en ziekenhuizen maken allemaal apart afspraken met zorgverzekeraars over hun eigen financiering. Binnen deze zorgsectoren worden vervolgens nog meer schotten geplaatst. In een ziekenhuis kan het voorkomen dat sommige gewenste en geleverde zorg niet vergoed wordt omdat het niet binnen de indertijd vastgestelde budgetten past. Anderzijds kan er ook niet-noodzakelijke zorg geleverd worden omdat het overeengekomen budgetplafond nog niet bereikt is. Het gevolg is dat ziekenhuizen zeer behoedzaam optreden bij nieuwe initiatieven en zich vooral richten op het nakomen van de vooraf gemaakte afspraken met verzekeraars.

Ik pleit ervoor om het hokjesdenken helemaal los te laten en een financieringsstructuur op te zetten per regio, rekening houdend met haar eigen gezondheidsvraagstukken. Er komt een budget beschikbaar voor alle zorg aan de populatie in dat gebied. Samen met de zorgaanbieders wordt dit budget verdeeld afhankelijk van de zorgvraag. Overschotten blijven beschikbaar voor de regio om investeringen en innovaties te bekostigen. Zo kan veel beter worden ingespeeld op de specifieke vraagstukken van onder andere de grote stad, krimpregio’s en grensgebieden.

Verdien- en Verdeelmodel

Binnen het verdien- en verdeelmodel van de meeste MSB’s staat productie voorop als beloningsprikkel. Hoe meer behandelingen een vakgroep verricht, hoe groter het aandeel is in de verdeelsleutel. Meewerken aan investeringen die op de lange termijn winst opleveren gaat ten koste van inkomsten op korte termijn. Naar mijn mening zou een MSB bij het verdelen van de inkomsten veel meer recht moeten doen aan inspanning, investeringen en doelmatigheid. Alleen productie draaien is dan niet langer voldoende voor een vakgroep. Hierbij zie ik ook een rol weggelegd voor de ziekenhuizen zelf. In de afspraken die zij maken met een MSB kunnen ook afspraken gemaakt worden met andere doelstellingen en (financiële) prikkels dan nu gebruikelijk is.

Leefstijl en preventie

Voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Heel langzaam komt er in het publieke debat iets meer aandacht voor preventie en vitaliteit. Ik denk dat er nog een wereld te winnen is door medisch specialistische kennis en ervaring in te zetten om degelijk onderbouwde leefstijlprogramma’s te ontwikkelen en te implementeren. Daarbij zal de medisch specialist (en het MSB) veel meer moeten gaan samenwerken met zorgaanbieders buiten het ziekenhuis. Dit zal stevige gezondheidswinst en een dito kostenbesparing voor de samenleving opleveren.

Van top-down naar bottom-up

In bijna alle ziekenhuizen is de plannings- en controlecyclus top-down georganiseerd. Het verkoopteam maakt afspraken met verzekeraars over de volumes die de verzekeraar bij het ziekenhuis wil inkopen. Dit wordt niet in aantallen en soorten ingrepen uitgedrukt, maar in euro’s. Daarna wordt de vertaling gemaakt naar de afdelingen van het ziekenhuis en tot slot wordt één en ander kortgesloten met de verantwoordelijke medici. Van een echte capaciteitsbegroting op aantallen en soorten ingrepen is veelal geen sprake.

Veel verbeterpotentieel blijft hierdoor onbenut. Door eerst een capaciteitsbegroting op te stellen met de medici kan een ziekenhuis het inzicht in haar eigen organisatie vergroten. Als van alle afdelingen de planning bekend is kan de Raad van Bestuur prioriteiten stellen en gericht onderhandelen met zorgverzekeraars. Technische bedrijven gebruiken deze methode van plans up en goals down al geruime tijd om effectief te functioneren, dus laten we vooral gebruik maken van de hier geleerde lessen.

Samenwerking tussen ziekenhuizen en ZBC’s

Covid heeft laten zien, dat het onder 1 dak hebben van alle specialismen niet altijd nodig of wenselijk is, maar soms juist kan leiden tot extra oplopende wachtlijsten. Waar nu ziekenhuis en ZBC elkaar vaak als concurrent beschouwen kan veel winst worden geboekt als ziekenhuizen en MSB’s samen in de regio ZBC`s opzetten waardoor de eenvoudigere zorg buiten het dure ziekenhuis verricht kan worden. Door het ziekenhuis hierin te laten participeren wordt de financiële basis van het ziekenhuis niet uitgehold, terwijl wel de voordelen van een kleinere en flexibelere operatie kunnen worden benut.

Ziekteverzuim

Het ziekteverzuim in de zorg lag in 2020 op 6,63 %. Natuurlijk had corona hierbij enige impact, maar dit verzuimcijfer stijgt al meerdere jaren, en ligt aanzienlijk boven het landelijk gemiddelde. Personeel is in de zorg met afstand de grootste kostenpost. Bij een middelgroot ziekenhuis kan 1% minder verzuim een uiteindelijke besparing van rond de 2 miljoen euro opleveren. En als een personeelsbeleid gericht op preventie, vitaliteit en re-integratie gecombineerd wordt met aandacht voor persoonlijke ontwikkeling en scholing, dan kan tegelijk de uitstroom van de zo schaarse ervaren medewerkers worden voorkomen.

Conclusie

In mijn eerste bijdrage betoogde ik al dat het denken over een verplicht loondienstverband voor medisch specialisten veel meer aandacht krijgt dan het verdient. Het gaat op geen enkele wijze bijdragen aan betere zorg. En als het al een besparing oplevert is deze van beperkte omvang en met name van beperkte duur. Op de lange termijn zal het eerder kostenverhogend blijken te werken.

De echte uitdaging is om de betaalbaarheid van de totale medisch-specialistische zorg op lange termijn te borgen. Hiervoor zijn een andere bekostigingsstructuur en een innovatieve wijze van inrichting van de zorg noodzakelijk. Om dit te bereiken kan mijns inziens veel beter samengewerkt worden in de zorg. Met de vrijgevestigde medisch specialist als bondgenoot in plaats van als vermeende vijand.

Van de redactie:
Dit is deel zes van een serie artikelen waarin Douwe de Vries een bijdrage levert aan het debat over een verplicht loondienstverband voor medisch specialisten in ziekenhuizen. Vanuit zijn decennialange ervaring als financieel adviseur voor medisch specialisten verdiept hij zich sinds de jaren ’80 al in dit onderwerp. In een aantal artikelen wil hij een aantal aspecten beschouwen, duiden en soms prikkelen. Zijn eerdere bijdragen kan je hier vinden.